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Anforderungen an Gemeinschaftspraxisverträge |
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Monday, 8. November 2010 |
Medizinrechtlicher Fachbeitrag zu Anforderungen an Gemeinschaftpraxisverträge auf GEMEINSCHAFTSPRAXIS-RECHT.de
von RECHTSANWALT UND FACHANWALT FÜR MEDIZINRECHT
JOACHIM MESSNER, Mainz
Anforderungen an Gemeinschaftspraxisverträge
Das Bundessozialgericht hat mit Urteil vom 23.06.2010, welches mit ausführlicher Begründung erst vor wenigen Tagen veröffentlicht wurde, einige grundsätzliche Feststellungen bzgl. des Bestehens oder Nichtbestehens einer Gemeinschaftspraxis gemacht. Im Ausgangsfall hat die KV Niedersachsen von einer radiologischen Praxis im Rahmen einer sachlich rechnerischen Berichtigung Honorare zurück gefordert, weil mit einem beteiligten Facharzt kein Gesellschaftsverhältnis bestand. Die vom Zulassungsausschuss genehmigte Gemeinschaftspraxis bestand de facto nicht, da einer der Ärzte lediglich als Angestellter und nicht als Mitgesellschafter der Gemeinschaftspraxis vertragsärztlich tätig wurde. Nach der Entscheidung des Bundessozialgerichts hat der „Scheingesellschafter“ zu keinem Zeitpunkt über die berufliche und persönliche Selbstständigkeit, die für die Ausübung der Tätigkeit eines Vertragsarztes in freier Praxis erforderlich ist, verfügt. Nach den zwischen den beteiligten Ärzten bestehenden vertraglichen Vereinbarungen hat der betreffende Arzt zu keinem Zeitpunkt das wirtschaftliche Risiko der Gemeinschaftspraxis getragen und war auch nicht am materiellen und immateriellen Wert der Gemeinschaftspraxis beteiligt.
Das Bundessozialgericht hat darüber hinaus festgestellt, dass die Befugnis zur sachlich rechnerischen Richtigstellung der Honorarforderung auf bundesmantelvertraglicher Rechtsgrundlage insbesondere dann besteht, wenn Vertragsgestaltungen vorliegen, in denen der Vertragsarzt Leistungen unter Verstoß gegen Vorschriften über formale oder inhaltliche Voraussetzungen der Leistungserbringung abrechnet. Honorare, die aufgrund solcher pflichtwidriger Verhaltensweisen gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet werden, können von der Kassenärztlichen Vereinigung im Rahmen sachlich rechnerischer Berichtigung richtiggestellt und insoweit bereits bezahltes Honorar von der Praxis zurückgefordert werden.
Im Ausgangsfall hatte das Gericht festgestellt, dass einer von vier Vertragsärzten innerhalb einer Gemeinschaftspraxis lediglich als Angestellter tätig war und die Genehmigung zur Beschäftigung eines angestellten Facharztes in einer Gemeinschaftspraxis nicht vorgelegen hat. Vor diesem Hintergrund erfüllte dieser betreffende Arzt nicht die Voraussetzung des § 33 Abs. 2 S. 1 Ärzte-ZV, weil er nicht in „freier Praxis“ im Sinne des § 32 Abs. 1 S. 1 Ärzte-ZV tätig war. Das Gericht hat festgestellt, dass dieser Arzt nach den Vereinbarungen zwischen ihm und den „Mitgesellschaftern“ das wirtschaftliche Risiko der Praxis nicht mitträgt und er in keiner Weise am Wert der Praxis, die durch seine Tätigkeit mit geschaffen wurde, beteiligt war. Jedenfalls wurde in dem Vertrag sowohl die Beteiligung am materiellen als auch am immateriellen Wert ausgeschlossen, weshalb die ärztliche Tätigkeit nicht mehr in freier Praxis ausgeübt wurde. Das Gericht hat festgestellt, dass der Arzt deshalb nicht als Arzt in freier Praxis tätig war, sondern tatsächlich als „freier Mitarbeiter“. Da das Vertragsarztrecht den Status des freien Mitarbeiters nicht kennt, ist der Arzt als angestellter Arzt bzw. Assistent zu qualifizieren. Da die Genehmigung dieser vertragsärztlichen Tätigkeit und zwar als Angestellter oder aber als Assistent nicht vorlag, war aus diesem Grunde die sachlich rechnerische Berichtigung gerechtfertigt.
Das Gericht hat festgestellt, dass nach § 32 Abs. 1 S. 1 Ärzte-ZV der Vertragsarzt die vertragsärztliche Tätigkeit persönlich in „freier Praxis“ auszuüben hat. Durch die bestehenden vertraglichen Vereinbarungen, war das dem betreffenden Vertragsarzt gesellschaftsvertraglich nicht möglich. Der Begriff der „freien Praxis“, so das Bundessozialgericht, ist nicht zu unbestimmt um hieraus Anforderungen für die vertragsärztliche Tätigkeit ableiten zu können. Das Bundessozialgericht hat bestätigt, dass der Arztberuf durch ein hohes Maß an eigener Verantwortlichkeit und eigenem Risiko in wirtschaftlicher Beziehung charakterisiert ist. Das Berufsbild der freiberuflich tätigen Arztes trage im Ganzen den „unternehmerischen Zug“ der auf Selbstverantwortung, individuelle Unabhängigkeit und eigenes wirtschaftliches Risiko gegründet ist. Der freipraktizierende Arzt hat die freie Verfügung über die eigene Arbeitskraft und kann insbesondere seine Arbeitszeiten frei einteilen. Der niedergelassene Arzt hat aber auch das volle wirtschaftliche Risiko zu tragen. Mithin wird eine Tätigkeit in freier Praxis unzweifelhaft durch die Merkmale individuelle Unabhängigkeit und Tragung des wirtschaftlichen Risikos konkretisiert.
Was für eine Tätigkeit „in freier Praxis“ im Sinne des § 32 Abs. 1 S. 1 Ärzte-ZV – im Gegensatz zu einem angestellten Verhältnis (§ 32 b Ärzte-ZV) – erforderlich ist, hat das BSG in mehreren Urteilen schon vorgezeichnet. Das Merkmal „freie Praxis“ erfordert mehr, als nach den § 705 ff. BGB für die Stellung als Gesellschafter erforderlich ist. Die vertragsärztliche Tätigkeit muss in beruflicher und persönlicher Selbstständigkeit gesichert sein; erhebliche Einflussnahmen Dritter müssen ausgeschlossen sein; insbesondere darf nicht in Wahrheit ein verdecktes Angestelltenverhältnis vorliegen.
Zur erforderlichen eigenverantwortlichen Gestaltung ärztlicher Tätigkeiten gehört es, dass der Arzt ein wirtschaftliches Risiko trägt, das maßgeblich von seiner Arbeitskraft abhängt. Zudem muss der Arzt die Befugnis haben, den medizinischen Auftrag nach eigenem Ermessen zu gestalten sowie über die räumlichen und sächlichen Mittel, ggf. auch über den Einsatz von Hilfspersonal zu disponieren oder jedenfalls an der Disposition mitzuwirken.
Die Tätigkeit „in freier Praxis“ beinhaltet zum Einen eine wirtschaftliche Komponente, die Tragung des wirtschaftlichen Risikos wie auch eine Beteiligung an den wirtschaftlichen Erfolgen der Praxis – zum Anderen eine ausreichende Handlungsfreiheit in beruflicher und persönlicher Hinsicht. Für das Maß an Selbstständigkeit und Eigenverantwortlichkeit, das einem Arzt bei der von ihm bei seinem Antrag auf Zulassung geplanten und dann ausgeübten vertragsärztlichen Tätigkeit verbleibt, können zivilrechtliche Vereinbarungen, die er bezogen auf die Arztpraxis getroffen hat, Bedeutung haben. Dies gilt nicht nur für Gemeinschaftspraxen, sondern auch in anderen Fällen, etwa dann, wenn einem Arzt die Praxisräume und Ausstattung von einem Dritten zur Verfügung gestellt werden und dieser sich erhebliche Einflussmöglichkeiten auf die Praxisausstattung und den Praxisbetrieb vorbehält. In solchen Fällen ist es Aufgabe der Zulassungsgremien, aber auch der Sozialgerichte und der Kassenärztlichen Vereinigung die zivilrechtlichen Verhältnisse in die Überprüfung mit einzubeziehen.
Im Ausgangsfall trug der betroffene Vertragsarzt zu keinem Zeitpunkt ein erkennbares wirtschaftliches Risiko (1), war an der Verwertung des von ihm erarbeiteten Praxiswertes nicht beteiligt (2). Ob der Arzt darüber hinaus auch in seiner Dispositionsfreiheit eingeschränkt war, lies das Gericht offen (3). Das Gericht hat zu den vorstehend genannten drei Merkmalen dann folgendes ausgeführt:
(1) Erkennbares wirtschaftliches Risiko
Das Erfordernis, dass es beim Vertragsarzt maßgebend von seiner Arbeitskraft abhängen muss, in welchem Umfang seine freiberufliche Tätigkeit Einkünfte erbringt, ihn also im positiven wie im negativen Sinne die Chance und das Risiko des beruflichen Erfolges oder Misserfolges persönlich treffen muss, ist der Notwendigkeit geschuldet, den Status des Vertragsarztes von dem Status des angestellten Arztes abzugrenzen. Nur dann ist das Merkmal beruflicher und persönlicher Selbstständigkeit gegeben und liegt nicht ein (verdecktes) Angestelltenverhältnis vor. Dies bedeutet insbesondere, dass der Vertragsarzt nicht wie ein Angestellter nur ein Festgehalt erhalten darf. Dem Vertragsarzt muss maßgeblich der Ertrag seiner vertragsärztlichen Tätigkeit zugute kommen, ebenso wie ein eventueller Verlust zu seinen Lasten gehen muss. Dieses Erfordernis muss auch von Anbeginn der vertragsärztlichen Tätigkeit erfüllt sein und kann nicht für die Dauer einer „Probezeit“ außer Kraft gesetzt werden. Diese Teilhabe an Gewinn und Verlust der laufenden Praxistätigkeit kann nicht allein auf den Kapitaleinsatz bezogen werden, der bei der ärztlichen Tätigkeit nicht die ausschlaggebende Rolle spielt. Fehlender wirtschaftlicher Erfolg einer Praxis wirkt sich im Übrigen vor allem in Gestalt einer Reduzierung des sogenannten Unternehmerlohns aus, weil die laufenden Praxiskosten nicht zugleich einem Umsatzrückgang angepasst werden und auch zum Auflaufen von Verbindlichkeiten führen kann. Ob im Übrigen die Gewichtung von Kapitaleinsatz und persönliche Arbeitskraft des Arztes heute im Zuge der Veränderungen der wirtschaftlichen Rahmenbedingungen der vertragsärztlichen Tätigkeit anders vorgenommen werden müssen, wurde vom Gericht offen gelassen.
Im vorliegenden Fall hat das Bundessozialgericht festgestellt, dass der betroffene Arzt von vornherein kein wirtschaftliches Risiko getragen hat. Eine Stellungnahme, ob und inwieweit ein Gesellschafter auch substantiell am Gesellschaftsvermögen beteiligt sein muss oder ob für eine Übergangsfrist eine sogenannten Nullbeteiligung unschädlich sein kann, hat das Gericht im vorliegenden Fall ebenfalls offen gelassen.
Der Aspekt einer substantiellen Beteiligung am Gesellschaftsvermögen könnte lediglich dann Bedeutung haben, wenn die Bewertung des vorrangigen (einkommensbezogenen) Kriteriums zur Tragung des wirtschaftlichen Risikos keine eindeutige Aussage erlaubt. Allerdings sprechen nach der Ansicht des BSG gewisse Gesichtspunkte dafür, dass eine Beteiligung am Gesellschaftsvermögen nicht ausnahmslos erforderlich ist. Wenn ein Arzt sowohl am wirtschaftlichen Gewinn wie auch an einem etwaigen Verlust beteiligt ist, also das Einkommensrisiko trägt, muss er nicht auch noch zwingend das weitere Vermögensrisiko tragen. So könnten Gestaltungen zulässig sein in denen Ärzte gemeinsam nicht nur die Praxisräume, sondern auch komplette Praxisausstattungen anmieten, ihr Kapitaleinsatz also gegen Null geht. Denkbar sind auch Fallgestaltungen, in denen ein alteingesessener Vertragsarzt mit einem jungen Arzt, der in ferner Zukunft die Praxis übernehmen soll, zunächst eine Gemeinschaftspraxis bildet, in der die gesamte Praxis dem „Altarzt“ gehört.
(2) Verwertung des vom Vertragsarzt erarbeiteten Praxiswertes – Beteiligung am ideellen Wert
Ein wesentlicher Mangel an ausreichender Selbstständigkeit und Eigenverantwortlichkeit hat das BSG im vorliegenden Fall darin gesehen, dass der Vertragsarzt bei Beendigung seiner vertragsärztlichen Tätigkeit keine Chance auf Verwertung des auch von ihm erarbeiteten Praxiswertes hatte. Für die Annahme einer gemeinschaftlichen Berufsausübung im Rahmen einer Gemeinschaftspraxis soll nach Ansicht des BSG – unabhängig von der Frage einer Beteiligung der Partner an den Investitionen und Kosten der Praxis – grundsätzlich eine Beteiligung am immateriellen Wert der Praxis (dem sogenannten Goodwill) vorliegen, da dies Ausfluss der mit einer Tätigkeit in „freier Praxis“ verbundenen Chancen ist. Das Gericht hat offen gelassen, wie eine solche Beteiligung zu vergeben ist und lediglich darauf hingewiesen, dass die vertragliche Ausgestaltung im Einzelfall unterschiedlich sein kann.
(3) Dispositionsfreiheit des Vertragsarztes
Das Erfordernis, dass der Arzt die Befugnis haben muss, den medizinischen Auftrag nach eigenem Ermessen zu gestalten, sowie über die räumlichen und sächlichen Mitteln ggf. auch über den Einsatz von Hilfspersonal zu disponieren oder jedenfalls an der Disposition mitzuwirken, hat zum Inhalt, dass erhebliche Einflussnahmen Dritter bei der Gestaltung des medizinischen Auftrags und bei der Disposition über das Hilfspersonal ausgeschlossen sein müssen. Entsprechendes gilt für die Disposition über die Sachausstattung der Praxis. Dies sind Ausprägungen der rechtlichen Vorgabe, dass die vertragsärztliche Tätigkeit „persönlich in freier Praxis“ ausgeübt werden muss (§ 32 Abs. 1 S. 1 Ärzte-ZV). Wesentlich für diese Dispositionsbefugnis ist, dass der Vertragsarzt die Verfügungsmacht über die Praxis hat. Selbst wenn die Praxis und deren Inventar nicht unbedingt in seinem Eigentum stehen müssen, muss er neben der Gestaltung des medizinischen Auftrags und neben der Personalhoheit auch in einem gewissen Umfang die Sachherrschaft haben. Nur dann ist eine Verfügungsmacht über die Praxis und eine Tätigkeit „in freier Praxis“ gegeben.
Entscheidend für die sachlich rechnerische Berichtigung war darüber hinaus, dass die Vertragsarztzulassung unter Vorspiegelung falscher Tatsachen verschafft wurde und die Gestaltungsform der Praxis missbräuchlich genutzt wurde. Entscheidend kommt es darauf an, dass der betroffene Vertragsarzt nicht nur formell zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist, sondern auch materiell berechtigt ist, Leistungen in der vertragsärztlichen Versorgung zu erbringen. Das Bundessozialgericht vergleicht den Status eines Vertragsarztes mit der Beamtenernennung. Wegen der „mehrpoligen“ Rechtsbeziehungen im Vertragsarztrecht scheidet die rückwirkende Bestätigung des Status „Vertragsarzt“ aus. Vergleichbar dem Dienstherrn im Beamtenverhältnis darf die Kassenärztliche Vereinigung aus der zu Unrecht erfolgten Verleihung des Status „Vertragsarzt“ die erforderlichen Konsequenzen ziehen. Gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung entfaltet der Status dann keine Schutzwirkung mehr. Die ursprünglichen Honorarbescheide könnten von der KV aufgehoben werden und Honorare im Rahmen der sachlich-rechnerischen Berichtigung zurückgefordert werden.
Nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts haben Bestimmungen die die Vergütung ärztlicher Leistungen von der Erfüllung bestimmter formaler oder inhaltlicher Voraussetzungen abhängig machen, innerhalb des Vertragsarztsystems die Funktion zu gewährleisten, dass die Leistungserbringung nach den für die vertragsärztliche Versorgung geltenden gesetzlichen und vertraglichen Bestimmungen vollzogen wird. Diese Gewährleistung wird dadurch erreicht, dass dem Vertragsarzt für Leistungen die unter Verstoß gegen derartige formelle Vorschriften bewirkt werden, auch dann keine Vergütung zusteht, wenn die Leistung im Übrigen ordnungsgemäß erbracht wurde. Der Vertragsarzt erhält für Leistungen, die nicht gemäß den Bestimmungen des Vertragsarztrechts erbracht worden sind, auch kein Honorar. Die Regelungen des Leistungserbringungsrechts über die Erfüllung formaler oder inhaltlicher Voraussetzung der Leistungserbringung könnten ansonsten ihre Steuerungsfunktion nicht erfüllen.
Welche Konsequenzen hat die Entscheidung des BSG?
Letzten Endes kommt es darauf an, die vom BSG angesprochenen drei wesentlichen Punkte dabei in Gesellschaftsverträgen zu berücksichtigen, zu regeln und tatsächlich innerhalb der Gesellschaft auch umzusetzen. Diese sind:
1. Beteiligung am materiellen und immateriellen Wert
Das Bundessozialgericht hat festgestellt, dass nicht zwangsläufig eine Beteiligung am materiellen Wert erforderlich ist, jedoch ein ausscheidender Gesellschafter bei Beendigung seiner vertragsärztlichen Tätigkeit eine Chance auf Verwertung des auch von ihm erarbeiteten Praxiswertes verbleiben soll.
Bezüglich der Beteiligung an den materiellen Werten können auch sogenannten „Nullbeteiligungen“ unschädlich sein. Im Wesentlichen hat das Bundessozialgericht darauf abgestellt, dass der Vertragsarzt im positiven wie im negativen Sinne die Chance und das Risiko des beruflichen Erfolges tragen muss, also der Beteiligung am Gewinn und Verlust entscheidend ist und weniger die Beteiligung an den materiellen Werten.
2. Gewinn- oder Verlustbeteiligung
Auf diesen Aspekt hat das Bundessozialgericht sehr viel Wert gelegt. Das Erfordernis, dass es bei einem Vertragsarzt maßgebend von seiner Arbeitskraft abhängen muss, in welchem Umfang seine freiberufliche Tätigkeit Einkünfte erbringt, ihn also im positiven wie im negativen Sinne die Chance und das Risiko des beruflichen Erfolges oder Misserfolges persönlich treffen muss, ist das entscheidende Kriterium.
Das Bundessozialgericht geht davon aus, dass nur dann das Merkmal beruflicher und persönlicher Selbstständigkeit gegeben ist, wenn er am Gewinn und Verlust einer Gemeinschaftspraxis beteiligt ist. Dem Arzt muss maßgeblich der Ertrag seiner vertragsärztlichen Tätigkeit zugutekommen, ebenso wie ihn ein eventueller Verlust belasten muss. Das Erfordernis einer Gewinn- oder Verlustbeteiligung muss von vornherein, ab Beginn der vertragsärztlichen Tätigkeit erfüllt sein und auch nicht für die Dauer einer Probezeit aufgehoben sein.
3. Geschäftsführung und Vertretung – Dispositionsfreiheit
Wichtig ist, dass der Arzt die Befugnis haben muss, den medizinischen Auftrag nach eigenem Ermessen zu gestalten, über die räumlichen und sächlichen Mittel und auch über den Einsatz von Hilfspersonal zu disponieren. Im Ergebnis führt es dazu, dass Einflussnahmen Dritter bei der Gestaltung des medizinischen Auftrags und bei der Disposition über das Hilfspersonal ausgeschlossen sein müssen. Wesentlich kommt es darauf an, dass der Vertragsarzt die (Mit-)Verfügungsmacht über die Praxis hat. Selbst wenn die Praxis und deren Inventar nicht unbedingt im Eigentum des Vertragsarztes stehen müssen, muss er neben der Gestaltung des medizinischen Auftrages und neben der Personalhoheit auch in einem gewissen Umfang die Herrschaft über die materiellen Werte der Praxis haben. Nur dann ist nach Auffassung des Bundessozialgerichts eine Verfügungsmacht über die Praxis und eine Tätigkeit in freier Praxis gegeben.
Bei der Gestaltung von Gemeinschaftspraxisverträgen und Verträgen, welche die Berufsausübung von Ärzten regeln, sollten folgende Punkte im Sinne der der vorstehend besprochenen Rechtsprechung des BSG Berücksichtigung finden:
1.
Erkennbares wirtschaftliches Risiko eines Vertragsarztes über eine Gewinn- und Verlustbeteiligung.
2.
Verwendungsmöglichkeit eines ideellen Praxiswertes bzw. eines Anteils.
3.
Dispositionsbefugnis über das nichtärztliche Personal sowie über dessen Einsatz.
Quelle: Bundessozialgericht, Urteil vom 23.06.2010, Aktenzeichen B 6 KA 7/09 R
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