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Vorliegen einer Schein-Gemeinschaftspraxis / Honorarrückforderung |
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Friday, 3. July 2009 |
Medizinrechtlicher Fachbeitrag zum Vorliegen einer Schein-Gemeinschaftspraxis / Honorarrückforderung auf GEMEINSCHAFTSPRAXIS-RECHT.de von RECHTSANWALT UND FACHANWALT FÜR MEDIZINRECHT JOACHIM MESSNER, Mainz
Vorliegen einer Schein-Gemeinschaftspraxis / Honorarrückforderung
Das Landessozialgericht Niedersachsen Bremen hat mit Urteil vom
17.12.2008 in 2. Instanz (Vorinstanz: SG Hannover) entschieden, dass
der Rückforderungsbescheid, welcher eine sachlich-rechnerischer
Berichtigung zum Gegenstand hatte, entgegen der Auffassung des
erstinstanzlichen Sozialgerichts, nicht zu beanstanden sei. Die im
Anschluss an die sachlich-rechnerische Berichtigung geltend gemachte
Rückforderung sei rechtmäßig.
Der angefochtene Bescheid sei sowohl formell als auch materiell rechtmäßig. Rechtlich sei er damit nicht zu beanstanden.
Zwar seien die Leistungen von der Praxis entsprechend den Vorgaben des
EBM erbracht worden. Jedoch sei eine Abrechnung nicht nur dann falsch,
so das LSG, wenn Leistungen zur Abrechnung kommen, die in einer nicht
der Gebührenordnung entsprechenden Weise oder überhaupt nicht erbracht
wurden, sondern auch dann, wenn die vertragsärztliche Tätigkeit, in
deren Rahmen die Leistungen erbracht wurden, nicht in Übereinstimmung
mit den Grundsätzen der vertragsärztlichen Versorgung ausgeübt würde.
Das BSG habe bereits ausdrücklich klarstellt, dass die
sachlich-rechnerische Berichtigung auch Fallgestaltungen erfasse, in
denen der Vertragsarzt Leistungen unter Verstoß gegen Vorschriften über
formale und inhaltliche Voraussetzungen der Leistungserbringung
durchgeführt und abgerechnet hat. Hierfür habe es wiederholt auch Fälle
gegeben, in denen gegen statusrechtliche Vorgaben verstoßen worden sei.
Vorliegend nahm auch das LSG Leistungen einer nur formal bestehenden Gemeinschaftspraxis an.
Zwar sei die formal bestehende Gemeinschaftspraxis vom
Zulassungsausschuss genehmigt worden, doch sei die KV an diese
Statusentscheidung nur in der Weise gebunden, dass sie sie nicht
abändern / entziehen könne. Sie müsse dagegen bei der Abrechnung der
geltend gemachten ärztlichen Leistungen nicht zwingend davon ausgehen,
dass es sich um Leistungen einer Gemeinschaftspraxis handele.
Das BSG hat insoweit in anderem Zusammenhang entschieden, dass es für
die Rechtmä-ßigkeit der Honorargewährung nicht nur auf die formelle
Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung ankomme, der Vertragsarzt
vielmehr auch materiell berechtigt sein müsse, Leistungen in der
vertragsärztlichen Versorgung zu erbringen.
Daher sei die KV berechtigt, im Falle eines Gestaltungsmissbrauchs der
Rechtsform beruflicher Kooperationen die Honorarabrechnung der
beteiligten Ärzte im Rahmen einer sachlich-rechnerischen Berichtigung
nachträglich zu korrigieren und überzahltes Honorar zurückzufordern.
Auf dieser rechtlichen Grundlage seien auch die Fälle zu lösen, in
denen nach außen hin eine Gemeinschaftspraxis mit der entsprechenden
Genehmigung des Zulassungsausschusses betrieben worden sei, die
Zulassung aber nicht hätte erteilt werden dürfen oder auf der Grundlage
der §§ 45 bzw. 48 SGB X hätte widerrufen werden müssen, weil eine
gemeinsame Berufsausübung im Sinne einer Gemeinschaftspraxis nie
gewollt war oder später nicht mehr realisiert worden ist.
Diesen Fall hat auch das LSG im vorliegenden Verfahren bejaht. Die
Gemeinschaftspraxis sei konkret, ungeachtet ihrer formellen
Genehmigung, keine Gemeinschaftspraxis. Vielmehr sei einer der
„Partner“ tatsächlich als angestellter Arzt tätig.
Bei Beurteilung dieser Frage hat das LSG die Kriterien herangezogen,
die von der Rechtsprechung zur Abgrenzung von (nicht selbständiger)
Beschäftigung und selbständiger Tätigkeit entwickelt worden sind.
Zusätzlich sind die besonderen Erfordernisse der persönlichen
Leistungserbringung „in freier Praxis“ zu berücksichtigen. Hiernach
habe der Arzt gegenüber seinen Patienten sowohl im Bereich der
eigentlich Behandlungstätigkeit als auch im tatsächlichen und
rechtlichen Umfeld dieser Behandlung in vollem Umfang unmittelbar
verantwortlich zu sein. Dies setze jedoch zwingend voraus, dass er den
Inhalt und Umfang seiner ärztlichen Tätigkeit und den Einsatz der der
Praxis zugeordneten sachlichen und persönlichen Mittel selbst bestimmt
und soweit keiner maßgeblichen Einflussnahme durch andere unterliegt.
Das LSG betont erneut, dass die maßgeblichen Kriterien zur Beurteilung
einer Gesellschafterstellung insbesondere die folgenden seien: Die
Beteiligung an materiellen Vermögen und am immateriellen Wert der
Praxis, die Beteiligung an Gewinn und Verlust, das Tragen eines
Unternehmerrisikos bzw. die Art der Vergütung, die
gesellschaftsrechtlichen Mitwirkungsmöglichkeiten und die
Ausübungsbefugnis des Direktionsrechts gegenüber den sonstigen
Beschäftigten.
Streit besteht insoweit vor allem über die Frage, welche Bedeutung der
Beteiligung am materiellen Vermögen der Gesellschaft zukommt. Während
einerseits vertreten wird, ohne derartige Beteiligung könne eine
Gesellschafterposition nicht bejaht werden, wird andererseits
angenommen, eine „Nullbeteiligung“ am Gesellschaftsvermögen stehe
dieser Stellung nicht entgegen oder könne zumindest für die Dauer von 3
Jahren nach Eintritt des Arztes in die Gesellschaft verzichtbar sein.
Auch nach der Auffassung, nach der eine „Nullbeteiligung“ möglich ist,
bleibe es gemäß dem LSG allerdings dabei, dass die Frage der
Vermögensbeteiligung nur eines von mehreren Indizien für die Frage der
Selbständigkeit des Arztes sei. Insoweit sei von übergeordneter
Bedeutung, ob dem Gesellschafter Mitgliedschaftsrechte in Form von
Mitwirkungsrechten, insbesondere Stimmrechten, durch den
Gesellschaftsvertrag eingeräumt werden. Dies ist nach Ansicht des
Senats schon deshalb unverzichtbar, weil ansonsten nicht angenommen
werden könne, dass der Arzt den Einsatz der der Praxis zugeordneten
sachlichen und persönlichen Mittel selbst bestimmt und insoweit keiner
maßgeblichen Einflussnahme durch andere unterliegt.
In dem vorliegenden Fall hatte der „Gemeinschaftspraxispartner“ nach
Auffassung des LSG in Wirklichkeit nur die Stellung eines unselbständig
tätigen Assistenten. Hierfür sprächen einige Klauseln des
„Kooperationsvertrages“, die letztlich auch nachgewiesen hätten, dass
dem „Gemeinschaftspraxispartner“ auch ein Verschulden zumindest im
Sinne grober Fahrlässigkeit zur Last gelegt werden könne.
In dem Kooperationsvertrag war unter anderem verabredet worden, dass
„ein ggf. dem Zu-lassungsausschuss vorzulegender Vertrag“ zwischen den
Vertragsparteien „keine eigene Rechtswirkung“ entfalte, bzw. der freie
Mitarbeiter im Außenverhältnis den Gemeinschaftspraxis-Anteil des
ausscheidenden Partners Dr. L. „erwerbe“, hieraus aber „keine Rechte
herleiten könne“. Dies spreche laut LSG nachdrücklich für eine mit dem
Ziel der Irreführung des Zulassungsausschusses bzw. der
Kassenärztlichen Vereinigung erfolgte Vertragsgestaltung.
Quelle: Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen vom 17.12.2008; Aktenzeichen: L 3 KA 316/04
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MESSNER MEURERS
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Joachim Messner
Rechtsanwalt
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